MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS PRÓ-REITORIA DE GESTÃO DE PESSOAS

Comunicação de Acidente em Serviço do Serviço Público Federal - CAT/SP

EMITENTE
Emitente	Tipo de CAT*
DADOS DO SERVIDOR
Nome	RG
Sexo	Data de Nascimento	CPF
ENDEREÇO
Logradouro	Número
Complemento	CEP
Bairro	Cidade	UF
E-mail	Telefone
DADOS FUNCIONAIS
Identificação única	Órgão
Lotação de Exercício	Matricula SIAPE
Cargo	Função
ACIDENTE OU DOENÇA
Tipo*
Data do acidente*	Hora do acidente*
Após quantas horas de Trabalho?*
Houve Afastamento?* Último Dia Trabalho
Parte(s) do corpo atingida(s)*
Agente Causador Acidente
Agente Causador Doença
Situação Geradora do Acidente ou Doença*
Houve Registro Policial	Houve Morte?*
LOCAL DO ACIDENTE/DOENÇA
Local*
Especificação do Local do Acidente:
CGC/CNPJ 077758477/0001-97
Órgão Universidade Federal da Grande Dourados
UF	Município
TESTEMUNHA 1
Nome
Logradouro	Número
CEP	Complemento
Bairro	Município
UF	Telefone
TESTEMUNHA 2
Nome
Logradouro	Número
CEP	Complemento
Bairro	Município
UF	Telefone
Data: _________________________ __________________________ Assinatura do Emitente Assinatura do Servidor
Atendimento de Saúde Unidade de Atendimento Data Horas Houve Internação? Duração provável do trabalho dias. Deverá o acidentado afastar-se do trabalho? LESÃO Descrição e natureza da lesão DIAGNÓSTICO Diagnóstico provável CID -10 Observaçõe _______________________________________ ASSINATURA DO MEDICO NEXO CAUSAL Houve nexo Causal?* DATA Observações ________________________________________ ASSINATURA DO MEDICO TRABALHO CARIMBO